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 La présentation Power Point :
Orthodontic Jaw Wiring (OJW)  Ligature Orthodontique Intermaxillaire Rôle du praticien dans le contrôle des excès d’alimentation

Orthodontic Jaw Wiring pour l'Amaigrissement

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*Version française, un petit mot au docteur français :
Je donne mon autorisation de modifier ce document afin de l'adapter aux exigences législatives
et professionnelles de chaque membre de la communauté Européen. Je demande simplement
de conserver mon droit d'auteur et de m'aviser des modifications apportées au préalable.
Finalement, je vous prie de me pardonner de toute erreur d'orthographe ou
                                                                                                    de grammaire dans les écrits de ce document.
                                                                                             

Version française : Modèle de consentement éclairé du patient concernant la technique OJW

Ted Rothstein DDS, PhD
Spécialiste en orthodontie pour les patients de tout âge
Fondateur du DPOJW **
35 rue Remsen,  Brooklyn NY  11201
001 718 852 1551  Fax 001 718 852 1894
Site web :
www.drted.com   Email : drted35@aol.com

Les coordonneés personnelles du praticien [Nom] pourront être fourni au patient
dès le premier rendez-vous de ligature Orthodontic Jaw Wiring pour l'Amaigrissement (OJW)

 Consentement Éclairé du Patient concernant la technique
OJW
(Orthodontic Jaw Wiring pour l'Amaigrissement)

[Pour les anglophones : Le répertoire entier de l'OJW se trouve au site web de DrTed]

La présentation Power Point : Orthodontic Jaw Wiring (OJW)  Ligature Orthodontique Intermaxillaire Rôle du praticien dans le contrôle des excès d’alimentation

 

 La technique OJW : Orthodontic Jaw Wiring

DIRECTIONS
Vous devez suivre rigoureusement ces directives :

Vous devez tout d'abord lire complètement ce document avant de commencer à remplir le questionnaire obligatoire. Renvoyez-le par email ou par la poste à votre orthdontiste/dentiste omnipraticien [Nom de docteur]. Lorsque [Nom de Docteur] aura reçu le consentement éclairé ainsi que le questionnaire medico-dentaire dûment rempli, il vous contactera.

* Date :    /    /        * Nom :                           * Âge :              *Date de naissance :     
* Taille :           *Poids actuel :         *Poids souhaité à la fin du traitement :   
*Votre ICM  (Indice de Mass Corporelle): cliquer ici pour le calculer----->
Votre IMC (français ou anglais)
*IMC __________
*Activité physique Encerclez votre choix : inactif     activité très modérée     activité modérée     très actif
*Combien de temps êtes vous prêt à consacrer à la technique d'amaigrissement OJW :  2 3 4 5 6 9 12 mois (trois mois correspondent à 10 kgs., en général un peu moins de 1 kg. par semaine avec )

*Adresse :                                          * Ville :                            *Code postale :
Activité professionelle :                                     Téléphone domicile :
Téléphone travail :                            Téléphone portable :
*Adresse électronique obligatoire (sinon le praticien ne pourra pas vous contacter) :
*Email adresse :        
*Nom de votre dentiste traitant :                   Adresse :                               *Téléphone :
Je donne la permission d’appeler mon dentiste si nécessaire. Signature du patient ____________________.
*Nom de votre médecin :                            *Adresse :                    * Téléphone :
*Je donne la permission d’appeler mon médecin _______. Signature du patient.

Je soussigné [Nom de patient] ________________ autorise le Docteur [Nom] à mettre en place la technique OJW, technique d'amaigrissement. Dans ce but, je doit adhérer à un régime liquide à basse calories. Le praticien m'a mis au courant qu'à n'importe quel moment du traitement, si je le souhaite, l'ensemble des ligatures pourra être retiré. Je reconnais avoir lu l'ensemble des renseignements concernant la technique OJW sur le site web de mon praticien et les avoir compris et je reconnais avoir pris connaissance que dans le but de maintenir la perte de poids engendrée par l’OJW et d’éviter de regagner du poids à la dépose des ligatures, il sera nécessaire de changer mes habitudes alimentaires, c’est à dire, d'adopter un régime alimentaire  à basses calories associé à une activité physique régulière et équilibrée.

Je comprends que je devrai fournir une note de la part de mon médecin traitant précisant que la prise d'un régime liquide à  basses calories ne m'est pas contre-indiqué et que mon état de santé s'apprête à ce type de régime.

Le travail de [Nom de docteur] tout le long du traitement se limite à poser et déposer les dispositifs orthodontiques nécessaires à la ligature des mâchoires, remettre de la ligature toutes les 4-6 semaines, nettoyer les dents, recoller ou remplacer les brackets détachés accidentellement et enfin de m’avertir du fait que l’usage de cette méthode ne semble pas me convenir et pourrait entraîner des problèmes   

Je suis bien conscient de l’existence d’autres méthodes d’amaigrissement telles que la prise de médicaments du type Meridia et Xenical, la méthode weight watchers, le programme Jenny Craig ou encore la méthode chirurgicale.

Je devrai  prendre un nouveau rendez-vous toutes les 4-6 semaines, chaque fois que le praticien [Nom] ligatura mes mâchoires et je devrai couper les ligatures 4-6 jours avant le rendez-vous programme afin de faire des exercices nécessaire au maintien de la souplesse de l'articulation des mâchoires.

J’ai été avisé que si mon état de santé presente une pathologie qui pourrait s'opposer au bon déroulement du traitement, tel que, le diabète, le reflux gastrique, la maladie de Crohn, syndrome de Bowel, le syndrome de mal absorption, je ne devrais pas utiliser la méthode de l’OJW.

J’ai bien eu un récent examen médicale, qui preuve que je n'ai aucun problème de santé qui pourrait gêner ou contre-indiquer le traitement OJW.

J’ai pris connaissance de tous les documents en ce qui concerne la technique OJW et je confirme que je suis un bon/une bonne candidat(e).  J'appose ma signature__________.

Il m'a été avisé d'avoir une analyse de sang et de consulter un diététicien afin de  déterminer un régime alimentaire liquide qui convient à mon mode de vie. En aucun cas, je ne pourrais tenir responsable Docteur [nom] dans l'éventualité où je n'atteindrai pas le poids désiré. Je me rends compte aussi qu'une activité physique soutenue et un strict régime liquide contribueront à atteindre mon but.

On m'a prévu du risque de vomissement avec la possibilité de passage dans les voix aériennes, ce qui entraînerait une situation d'urgence médicale.  Par conséquent, l'ingestion de boissons alcoolisées est proscrit pendant toute la durée du traitement et que toute sensation de nausée nécessite la dépose immédiate des ligatures ; mon praticien m'ayant fourni l'instrument nécessaire pour sectionner les ligatures intermaxillaires dans ce type de situation. Je m'engage à porter cet instrument avec moi.  Mon praticien m'a également donné ses coordonnées personnelles et m'a conseillé de le contacter en cas de difficultés. J'appose ma signature attestant que j'ai bien pris connaissance de ce paragraphe en détail.  Signature de patient ____________.

J'ai été avisé que pendant la période de traitement, mon élocution pourrait être perturbée et que l'utilisation fréquente d'un bain de bouche est la seule méthode de maintenir d'une bonne hygiène bucco-dentaire.  Dans le cas de situation de bruxisme, avec l'apparition de douleurs musculaires, Il sera nécessaire d'aviser mon praticien.

Mon praticien m'a informé des possibilités de survenue de crise de panique lors de la mise en place des ligatures et que en ce cas-la, il faudra déposer immédiatement toutes les ligatures.

Je comprends que le coût  de ce traitement est de 2385*** Euros. On m'a avisé que l'acompte initial de la somme de 385 Euros est à régler dès le premier rendez-vous et n'est pas remboursable. La dépose des ligatures, incluant un nettoyage-détartrage dentaire est gratuit. Le rendez-vous  périodique (toutes les 4-6 semaines) afin de remettre les ligatures et de nettoyer les dents coûtera 125 Euros.

Je suis conscient du risque de détachement des brackets orthodontiques lors de la mastication d'aliments durs. De plus, à partir du troisième crochet fracture, chaque crochet remplacé me coûtera 25 E.

Finalement, j'autorise mon praticien à utiliser mon cas clinique dans le cadre d'un travail ou d'une présentation scientifique.

Signature du patient : ________________________________  Date : _________

Signature du patient à réclamer de nouveau à la première séance : ______________________________________  Date : __________

PS. Je vous conseille d'être conscient d’un ou deux hôpitaux/cliniques près de votre cabinet que ont des départements particulier pour l'amaigrissement. En plus, je vous conseil de faire la connaissance des médecins à qui vous pouvez envoyer vos patients qui s’adressent à la technique OJW.  En outre, il faut faire la connaissance d’un diététicien diplômé.

 

**Quelles sont les visées du DPOJW
(Dentist Providers of OJW)

l'association des dentistes utilisateurs de la technique OJW pourrait se décrire comme une société à but non lucratif composée majoritairement de dentistes et d'autres spécialistes de la santé buccale (orthodontistes,chirurgiens orofacial,…) incluant éventuellement une commission formée d'un conseiller juridique, d'un avocat en droit médical, d'un psychothérapeute, un chirurgien digestif et d'un diététicien et ainsi que d'anciens patients dont le but serait de récolter des fonds destines à des projets de recherche qui seront menés dans un cadre universitaire ou hôpital afin de déterminer si le protocole OJW, correspondant à une technique non-invasive d'amaigrissement, est un protocole efficace, viable et sûr et ce protocole pourrait s'imposer d'une manière systématique comme une alternative aux autres méthodes d’amaigrissement utilisées aujourd'hui. Dans le cas ou ces recherches scientifiques aboutiraient à des conclusions favorables et positives, l'association se donnerait comme priorité de promouvoir cette technique à travers les différents composants du corps médical allant du médecin généraliste au dentiste en passant par les psychothérapeutes ainsi que les diététiciens. Cette association devra également diriger ses efforts dans la voie de l'éducation des futurs acteurs de cette technique, en leur permettant d'apprécier et de se familiariser avec cette technique afin qu'ils puissent fournir le meilleur traitement aux potentiels candidats de cette technique.

*** l'honoraires sont le choix du docteur.

Informed Consent anglais : http://drted.com/index.html.bak2/Jaw wiring Informed Cconsent.htm
Consentement éclairé français :
http://www.drted.com/index.html.bak2/Jaw wiring Informed Cconsent fr.htm

 

 

La présentation Power Point : Orthodontic Jaw Wiring (OJW)
 Ligature Orthodontique Intermaxillaire Rôle du praticien dans le contrôle des excès d’alimentation